Dichiarazioni sostitutive di certificazioni

(Art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 3, c. 10, legge 15 maggio 1997, n. 127)

- NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE -

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

nato/a …………………………………………………………………………………………………………………, il …………………………………………

con residenza anagrafica nel Comune di …………………………………………………………………………………………, e abitazione nel

Comune di …………………………………………………………………, Via ……………………………………………………………, n. ………………

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità:

D I C H I A R A

(barrare con la X le sole caselle interessate)

1) di essere nato/a ………………………………………………………………… (Prov. ………………) il ………………………………;

2) di essere residente nel Comune di ………………………………, via ………………………………… n. …………………………;

3) di essere cittadino/a italiano/a;

4) di godere dei diritti politici;

5) di essere ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………;
(indicare lo stato civile; celibe; nubile; coniugato/a con……, vedovo/a di……)

6) dà atto della propria esistenza in vita;

7) che il/la figlio/a di nome ………………………………………………………………………………………………………………………

è nato/a in data ………………………………………………… a ……………………………………………………………………………;

8) che ………………………………………………………………………………… nato/a a ……………………………………………………

il …………………………… in vita residente in ……………………………………………………………………………………………;

via ……………………………………………………………………………………, n. ………………, unito/a al/la sottoscritto/a dal

seguente rapporto di parentela ……………………………………………………………………………………………………………

è deceduto/a in data ……………………………… a ………………………………………………………………………………………;

9) di essere nella seguente posizione agli effetti militari ……………………………………………………………………………;

10) che la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:

Num. d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA		Rapporto con il/la dichiarante
		Luogo	Data

IL/LA DICHIARANTE

……………………………………, lì …………………………

……………………………………………………………………

(firma per esteso e leggibile)